ОБЩЕСТВО 
ГЕМОФИЛИИ

В РЕСПУБЛИКЕ
  УЗБЕКИСТАН


Если болен ваш родственник, можете заполнить от его имени
Фамилия имя отчество
(как к вам обращаться)

Дата и год рождения
Группа инвалидности
(если есть)

Адрес
(область, район, город)

Телефон для связи
Образование
(если есть)

Укажите диагноз
(вид гемофилии, тип болезни Виллебранда или другой коагулопатии)

Есть ли дети
(если да, то сколько, какого пола)
Да
Нет

Первый больной в роду
Унаследовал

Нуждаетесь ли в хирургическом лечении суставов
(укажите каких)
Да
Нет

Работаете, занимаетесь бизнесом
Да
Нет
Хотите ли помогать в работе общества
Да
Нет

Делают и дают ли вам закупленный государством или гуманитарный фактор в больнице бесплатно
(если да, то сколько флаконов за прошедшие 3 года)
Да
Нет

Покупаете ли фактор
(если да, то сколько флаконов за прошедшие 3 года)
Да
Нет

Укажите названия препаратов фактора свёртывания крови, которые вы употребляли (если знаете)

Употребляете ли крио/плазму
(если да, то сколько доз за прошедшие 3 года)
Да
Нет

Заражали ли вас через кровь/крио/плазму, гепатитами В, С, ВИЧ
Да
Нет

Сколько денег тратите на лечение болезни
(примерно, за прошедшие 3 года)

Дополнительные сведения (по желанию)