Главная » Руководство по лечению » Лечение больных гемофилией методами физиотерапии

Как часто вы вводите фактор?

Только при травме (44)
Только при сильной травме (35)
Профилактически раз в неделю (46)
Что такое фактор? (80)

Лечение больных гемофилией методами физиотерапии

18 мая 2013
Применение методов аппаратной физиотерапии в лечении
и реабилитации больных гемофилией

Гемофилия относится к группе наиболее тяжелых наследственных геморрагических гемостазиопатий, передающихся рецессивно, сцепленно с полом. Распространенность гемофилии в большинстве стран мира составляет 15–20 случаев на 100 тыс. мужчин, или 1 на 10 тыс. новорожденных. Основное клиническое проявление гемофилии – наличие острого кровотечения (кровоизлияния) в суставы, мышцы, забрюшинное пространство, центральную нервную систему, почечные кровотечения.

Основной метод лечения гемофилии – заместительная терапия препаратами свертывания крови (в том числе рекомбинантным препаратом VIII или XI фактора). В зависимости от времени и частоты введения заместительную терапию можно разделить на профилактическую (домашнюю) и терапию «по требованию». Наилучшие результаты достигаются при профилактическом лечении. Заместительная терапия, проводимая по современным схемам профилактического и домашнего лечения, может остановить или предотвратить кровотечение, однако не может восстановить функцию пораженных суставов и мышц.

Кроме заместительной терапии факторами свертывания крови, для восстановления функции суставов и профилактики атрофии мышц и артрозов при гемофилии рекомендуется проводить следующие мероприятия:

· Лечебная физкультура. Начинать занятия рекомендуется по возможности в самые ранние сроки после купирования болевого синдрома с изомерических упражнений, под руководством опытного инструктора и на фоне достаточной заместительной терапии [13].

· Гидрокинезотерапия – занятия в бассейне с инструктором. Метод хорошо изучен и широко применяется в реабилитации больных гемофилией [13].

· PRICE -режим. Разработан для домашнего лечения гемартрозов у пациентов с гемофилией, включает в себя список правил, которые должен соблюдать пациент с гемофилией при возникновении гемартроза или подозрении на него [19]. PRICE – Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation. Protection – защита пораженного сустава от статической нагрузки массы тела не менее чем на 24–48 ч, в том числе поддержка костылями и фиксаторами. Rest – пораженная конечность должна быть полностью расслаблена в наиболее комфортном для нее положении, что способствует ускорению рассасывания отека. Ice – холод способствует уменьшению отека, предупреждает дальнейшее кровотечение и облегчает боль. Необходимо использовать криопакеты сразу же после появления первых симптомов кровотечения. Крио-терапию следует применять по 10–15 мин (не более 20 минут) каждые 2 часа и не допускать контакта хладагента с кожей во избежание термической травмы. Сompression – компрессия снижает отечность, следовательно, и боль. Целесообразно применять эластичные бинты или фиксаторы, однако следует помнить, что слишком тугая давящая повязка может вызвать дополнительные повреждения ткани. Желательно не допускать складок при наложении повязок и не оставлять их на ночь. Elevation – возвышенное положение конечности снижает приток крови и способствует оттоку крови из поврежденной области. Приподнимать конечность следует выше уровня сердца, освободив ее от сдавливающей повязки, на 20 минут, возвращая в исходное положение на 20 минут.

Традиционно при лечении физиотерапевты с осторожностью используют аппаратные физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии [18, 19]. Этот метод физиотерапии удовлетворяет важнейшему требованию: не нагревает ткань, так как гипертермия потенцирует кровотечение, способствует расширению сосудов и понижает активность факторов свертывания крови. Ограничение в применении методов физических факторов не всегда оправдано, так как при достаточном уровне фактора свертывания в крови пациента процессы гемокоагуляции протекают нормально, обеспечивая полноценный гемостаз, и показания к применению физиотерапевтических факторов могут быть расширены. Однако это утверждение необходимо доказать путем клинических исследований и отобрать наи-более целесообразные физиотерапевтические методы. Нами изучались возможности применения физических факторов аппаратной физиотерапии в комплексном лечении гемартрозов и гематом у больных гемофилией на разных стадиях. Был отобран ряд физиотерапевтических методов, которые способствовали бы оптимизации лечения гемофилии в дополнение к основному методу заместительной терапии факторами свертывания.

1. Обезболивание

Потребность в обезболивании при гемофилии стоит особенно остро. Чаще всего больные принимают НПВС, анальгин, трамадол, мидантан. Некоторым по показаниям вводят наркотические анальгетики. Привыкание к анальгетикам (как наркотическим, так и не наркотическим) формируется быстро. К тому же у многих больных поражена печень (парентеральные гепатиты), и им следует минимизировать нагрузку на печень. Использование физического фактора с целью обезболивания было бы достойной альтернативой лекарственному обезболиванию.

С целью обезболивания на догоспитальном этапе можно использовать метод ЧЭНС (TENS) [16, 18] (или короткоимпульсная электроанальгезия, чрезкожная нейроэлектростимуляция). Это воздействие на болевой участок тела очень короткими (20–500 мкс) импульсами тока частотой от 2 до 400 Гц. Метод применяется для купирования острой и хронической боли. Для проведения ЧЭНС выпускают портативные аппараты: «Электроника ЧЭНС», «Дельта», «Элиман», «Аксон», «Биотонус», «Нейрон-01» и др. Большинство из них имеют автономные источники питания и могут использоваться в домашних условиях, что особенно необходимо для больных с хронической внезапной болью, к которым относятся и больные гемофилией. Рабочая сила тока устанавливается в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Длительность процедуры, как правило, от 20 до 50 минут. Лечение можно проводить курсом в течение 15–20 дней. Можно выполнять процедуру 2–4 раза в день, так как обезболивающий эффект однократного воздействия обычно не превышает 2 ч. При необходимости курсы ЧЭНС можно повторять через 15–30 дней.

На этапе госпитальном, когда больной получает необходимое заместительное лечение, целесообразно использовать транскраниальную электроанальгезию (ТЭА) и мезодиэнцефальную модуляцию (МДМ). Эти методы – модификация электросонтерапии, основаны на избирательном воздействии импульсными токами на определенные структуры мозга. Транскраниальная электроанальгезия (ТЭА) – метод, при котором центральная нервная система пациента подвергается воздействию импульсными токами прямоугольной формы с частотой 60–100 до 2000 Гц с переменной и постоянной составляющими. Обезболивающее действие ТЭА более всего выражено при частоте выше 1000 Гц, сила тока до 3 мА (максимально переносимый больным). Принято считать, что анальгезия увеличивается при включении постоянной составляющей воздействующего тока в соотношении 5:1–2:1. Для этих целей используют аппараты «ЛЭНАР», «Би-ЛЭНАР», «Трансаир», генерирующие прямоугольные импульсы с частотой от 200 до 2000 Гц. Используется лобно-сосцевидная методика. Курс лечения – 10–15 ежедневных процедур.

Важный момент в механизме действия как ТЭА, так и МДМ – избирательная стимуляция эндогенных опиоидных рецепторов ствола мозга (при ТЭА) и среднего мозга (при МДМ). В крови повышается концентрация опиоидных пептидов (особенно в-эндорфина). Этот эффект важен для больных гемофилией, которые с целью обезболивания используют наркотические анальгетики. Исчезает эмоциональное напряжение, страх, ощущается тепло в конечностях, расслабляется мускулатура, уменьшаются боли. Транскраниальная электроанальгезия показана при невралгиях черепных нервов (прежде всего тройничного), каузалгических и фантомных болях, алкогольном абстинентном синдроме, обезболивании родов, в стоматологии и спортивной медицине, для лечения больных с ИБС, артериальной гипертензией.

Мезодиэнцефальная модуляция – это воздействие импульсными токами на срединные структуры мозга, преимущественно на гипоталамо-гипофизарную и опиоидную системы, которые обеспечивают выработку эндорфинов и нейрогормонов, гормонов гипофиза (прежде всего соматотропного), инсулина, что улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета, влияет на метаболизм серотонина. Лечебный эффект: мощное антистрессовое действие, стимуляция репаративных процессов в тканях, выраженное обезболивающее действие, значительный противовоспалительный эффект, а также потенциирование (синергетический эффект) действия многих фармакологических препаратов, повышение качества жизни больных при различных заболеваниях [16]. При МДМ ток к больному подводится по лобно-затылочной (лобно-сосцевидной) методике, при этом на лоб помещают положительный электрод.

Прошел клинические испытания и зарегистрирован в Беларуси аппарат для транскраниальной электротерапии «ТЭС-01», разработанный на кафедре физиотерапии и курортологии БелМАПО совместно с сотрудниками НАН РБ, прибор позволяет реализовать классические методы электротерапии, транскраниальной электростимуляции, мезодиэнцефальной модуляции, гальванизации и лекарственного электрофореза [15]. На аппарате возможна установка фиксированных частот от 5 до 200 Гц, серии импульсов с циклически изменяющейся частотой в диапазонах 70 – 90 – 70 и 74 – 80 – 84 Гц, что позволяет использовать комбинации различных видов тока.

2. Элиминация фактора свертывания

в очаге кровотечения методом

внутритканевого электрофореза

Внутритканевой электрофорез – это процедура, при которой исключается влияние кожи как барьера на транспорт веществ и одновременно сохраняются достоинства электрофармакотерапии. Суть метода заключается в том, что больному вводят лекарственное вещество (внутривенно, внутримышечно, подкожно, перорально), а затем после достижения максимальной концентрации его в крови осуществляют поперечную гальванизацию при расположении патологического очага в межэлектродном пространстве. В основе этого способа лежит элиминирующая способность постоянного тока, позволяющая, варьируя расположения электродов, создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарства. Важнейшие преимущества внутритканевого электрофореза – быстрота наступления эффекта, возможность применять его в острой стадии процесса, экономное расходование лекарств. Можно использовать многокомпонентные лекарственные растворы, не требуется учитывать полярность применяемых лекарств [16]. Обосновано использование этого метода при купировании острых гемартрозов и рецидивирующих кровотечений при гемофилии. При этом сразу после внутривенного введения фактора свертывания проводится поперечная гальванизация на область тех суставов (или иные области), в которые наиболее часто происходят кровоизлияния, что позволяет элиминировать препарат фактора свертывания в месте кровотечения.

Существуют модификации лекарственного электрофореза с целью улучшения его эффективности, в том числе совмещение с другими физическими факторами (с индуктотермией – индуктотермоэлектрофорез, c ультразвуком – электрофонофорез, с холодом – криоэлектрофорез).

Кроме внутритканевого электрофореза фактора свертывания, у пациентов с гемофилией вне периода обострения оправдано применение чрезкожного электрофореза серы, лития или цинка при лечении хронического гемосиновита с целью сохранения целостности и структуры суставного хряща. Эти микроэлементы входят в состав сложных органических веществ, составляющих основу хрящевой ткани, и хорошо проникают через кожный барьер [6].

3. Криотерапия

Для купирования острых гемартрозов и гематом при гемофилии во всем мире давно используется криотерапия. Применение холода как лечебного фактора включено в режим PRICE – программу для домашнего лечения острых гемартрозов у пациентов с гемофилией [19]. В этом режиме рекомендовано применять CryoCuff (DJO Inc., Vista, CA) незамедлительно после ощущения больным начала кровотечения. В соответствии с протоколом, холод прикладывается на пораженную область по принципу «ненадолго, но часто», по 10–15 минут примерно каждые 2 часа. Экспозиция холода более 20 минут не рекомендуется, лед не накладывается непосредственно на кожу во избежание обморожения.

Локальная криотерапия обладает анальгетическим эффектом [12, 14]. Способность криотерапии быстро (через 5–10 минут) и надолго (от 3 до 8 часов) снимать боль различного происхождения объясняется «блокированием» болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов, нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, участием эндогенных опиоидов в реализации эффектов криотерапии, а также регуляцией сосудистого тонуса и разрывом порочного круга «боль – мышечный спазм». Возможность регулирования мышечного тонуса – одно из наиболее ценных свойств криотерапии. Наибольшее значение имеет снятие мышечного тонуса. Релаксацию мышц отмечают при длительном воздействии криотерапии. Спазмолитические эффекты криотерапии при локальном воздействии связаны, прежде всего, с возбуждением кожных рецепторов и реализуются через рецепторный аппарат кожи и гамма-мотонейронную систему. При этом отмечается снижение синаптической возбудимости спинного мозга и моторной реакции.

Криотерапия уменьшает признаки воспаления. В основе этого эффекта лежит снижение активности медиаторов воспаления, ингибирование протеаз лизосом, а также бактериостатическое действие.

Основные лечебные эффекты локальной криотерапии: анальгетический, гемостатический, противовоспалительный, противоотечный, трофико-регенераторный, спазмолитический и десенсибилизирующий. Такая криотерапия не вызывает значимого изменения центральной гемодинамики, не провоцирует аритмии, ишемии и других побочных эффектов, проста в применении и доступна для использования в домашних условиях.

Локальную криотерапию можно проводить с помощью криоаппликаторов, или криопакетов, различной толщины и состава материала («Сryoberg», «Pino», «Cryogel»). В лечебной практике применяют различные гипотермические устройства (АЛГ-02, «Иней-2», «Гипотерм-1», «Криоэлектроника», «Kryotur-600»). Аппликатор в виде манжеты накладывается на пораженную область, температура 5–12 °С.

В месте воздействия имеет место сосудосуживающий эффект макро- и микроциркуляторного русла, снижение скорости кровотока и повышение вязкости крови. Через некоторое время происходит выраженное расширение просвета сосудов кожи и улучшение кровотока в них (реактивная гиперемия). Этот эффект описан в основном для сосудов кожи. Глубина охлаждения тканей при гемартрозе не определена, поэтому исследование глубины охлаждения тканей методом допплеровского сканирования помогло бы определить не только режимы криотерапии, но и целесообразность ее применения при остром гемартрозе у больных гемофилией.

4. УВЧ-терапия

в нетепловых дозировках

Для УВЧ обычно используют частоту 40,68 МГц. УВЧ-излучение, проходя через воздушный зазор, достаточно глубоко проникает в ткани, находящиеся в межэлектродном пространстве, что выгодно отличает УВЧ-терапию от других методов электротерапии.

Поскольку не было выявлено прямой зависимости между величиной терапевтического и биологического эффекта и энергией действующего УВЧ-поля, а в ряде случаев меньшие по интенсивности электромагнитные поля (ЭМП) вызывали более выраженный эффект, сложилось представление, что наряду с тепловым действием этого фактора могут иметь место и нетепловые, так называемые специфические эффекты, связанные с информационным действием ЭМП. В этом плане особый интерес приобретают импульсные воздействия с использованием высоких интенсивностей в очень короткие промежутки времени, за которые ткани не успевают нагреться [2]. Их можно применять для стимуляции заживления и роста тканей, они способны также вызвать генетические эффекты. Применение УВЧ в нетепловых дозировках основано на действии заживления и восстановления ткани. Первичные эффекты УВЧ описаны Goldin et al. [18]:

– увеличение количества лейкоцитов и фибробластов в месте воздействия;

– усиление рассасывания отека;

– ускорение реабсорбции гематомы;

– уменьшение воспалительных явлений;

– увеличение скорости деградации фибрина и депозитов коллагена на ранних стадиях;

– улучшение восстановления нерв-ной ткани.

Лечение УВЧ противопоказано пациентам с металлоимплантами, кардиальными водителями ритма, нарушением чувствительности, злокачественными новообразованиями, беременным.

Таким образом, УВЧ в нетепловых дозировках рекомендовано применять для разрешения отека и усиления репарации ткани с момента повреждения (кровотечения). В зарубежной практике рекомендуется следующая схема применения этого метода [18]:

– в острой стадии гемартроза в следующей дозировке: мощность менее 3 Вт/см2, волны короткого диапазона (65 мс), время воздействия 60 мин, ежедневно;

– в подострой стадии (48 ч – 5 дней): мощность менее 5 Вт/см2, волны длинного диапазона с высокой частотой воспроизведения, время воздействия 60 мин, ежедневно [18].

5. Ультразвуковая терапия

Ультразвуковую терапию можно разделить на низкочастотную (22 и 44 кГц) и высокочастотную (частота более 100 кГц). В последние годы наряду с высокочастотным ультразвуком в медицинской практике стал использоваться низкочастотный (ниже 100 кГц). Это сравнительно новый и пока мало изученный лечебный фактор.

Низкочастотный ультразвук оказывает обезболивающее, гемостатическое, спазмолитическое и противовоспалительное действие. Многие из этих положений не имеют достаточного экспериментального обоснования, базируются на эмпирических клинических наблюдениях, что не способствует эффективному и оптимальному использованию ультразвука. По сравнению с высокочастотным, низкочастотный ультразвук глубже проникает в ткани, обладает выраженным бактерицидным, противоотечным, разрыхляющим и деполимеризирующим действием, усиливает активность антибиотиков и повышает проникновение лекарственных веществ в поврежденные ткани [16]. Также он сильно изменяет сосудистую и эпителиальную проницаемость, проявляет большую форетическую подвижность, способен вызывать кавитацию, стимулирует регионарное кровообращение и микроциркуляцию.

Однако ряд экспериментальных исследований, проведенных с целью изучения влияния низкочастотной УЗ-терапии на костную и хрящевую ткань, показал, что применение низкочастотной УЗ-терапии приводит к ослаблению плотности костной ткани за счет замещения ее волокнистой соединительной тканью, вызывает прижизненную деминерализацию, характеризующуюся снижением кальция и фосфора в ней, а также ее разрыхление и деструкцию [4, 5]. Хотя в дальнейшем низкочастотная УЗ-терапия оказывает стимулирующее воздействие на процессы рекальцинации и восстановления структуры костной ткани после ее декальцинации [4], применение этого физического фактора ограничено у пациентов с наличием остеопороза. Остеопороз у пациентов с гемофилией присутствует довольно часто, что подтверждается исследованиями с определением минеральной плотности кости (BMD) c применением метода остеоденситометрии. Снижение минеральной плотности кости, в соответствии с критериями ВОЗ, подтверждает наличие остеопороза и остеопении. У 43,7% пациентов с гемофилией обнаружна остеопения и у 27,8% – остеопороз [22]. Количество пораженных суставов, мышечная атрофия, потеря двигательной функции суставов также способствовали снижению минеральной плотности кости. Наличие гепатита С, сниженный индекс массы тела и возраст были определены как дополнительные факторы риска, способствующие уменьшению минеральной плотности кости у пациентов с гемофилией [22].

При проведении высокочастотной ультразвуковой терапии на организм человека действует три фактора:

1) механический: вследствие чередования зон сжатия и разрежения вещества проявляется вибрационный «микромассаж» тканей на клеточном и субклеточном уровнях. При этом повышается проницаемость гистогематических барьеров, клеточных мембран, изменяется микроциркуляция и коллагеновая структура тканей;

2) тепловой: обусловлен трансформацией поглощенной механической энергии в тепло. При использовании этого фактора в лечении гемартозов и острых гематом он должен быть сведен к минимуму, что обеспечивается снижением мощности воздействия;

3) физико-химический: ультразвук является катализатором биохимических и биофизических процессов.

Ультразвук оказывает деполимеризирующее и разволокняющее действие на уплотненную и склерозированную ткань, в связи с чем он с успехом используется при лечении рубцов, келоидов, контрактур суставов. Однако при его применении в зоне действия активизируется крово- и лимфообращение. Вследствие этого его применение у больных гемофилией возможно лишь при достаточном гемостазе и в стадии хронического синовита без явлений острого гемартроза.

В подострой стадии гемартроза рекомендовано применение ультразвука в следующих дозировках: интенсивность менее 0,3 Вт/см2, частота 1:9, с постепенным снижением до 1:4, время экспозиции 1–2 мин на 10 см2 площади ежедневно. При хроническом гемартрозе (гемосиновите) рекомендуется следующий режим: интенсивность более 0,3 Вт/см, частота 1:4, время экспозиции 1–2 мин на 10 см2 площади, 2–3 раза в неделю [18].

6. Грязелечение (пелоидотерапия)

Лечебные грязи – это природный комплекс из воды, минеральных солей и биологически активных органических веществ. Мазеподобная консистенция придает грязям более высокую теплоемкость и более низкую теплопроводность. Лечебный эффект грязей обусловлен механическим, тепловым и химическим воздействием. В зависимости от условий образования грязи делят на три категории: черные сульфидные (донные отложения солевых водоемов), сапропели (иловые отложения пресных водоемов), торфяные грязи (торфяные образования болот).

Для применения пелоидотерапии у ревматологических больных разработана методика грязевых аппликаций иловой сульфидной грязи низкой температуры (28–30 °С) с удлинением экспозиции до 30 минут и количеством процедур №6, через день [11]. При наличии контрактур непосредственно после применения грязи рекомендуется ЛФК в течение 15 минут. На фоне процедуры грязелечения можно использовать метод редрессации при наличии устойчивых контрактур коленного сустава: при контрактуре до 20° груз 1,5–3 кг (мешочек с песком) накладывается на сустав, под пятку подкладывается валик. При сгибательной контрактуре более 20° положение больного – лежа на животе, на пяточную область груз 1,5–2 кг на 15 минут. В течение дня процедуру повторить [11]. При проведении пелоидотерапии иловыми сульфидными грязями у больных с серонегативными артрозо-артритами улучшалась локомоторная функция опорно-двигательного аппарата, увеличивался объем активных и пассивных движений в суставах, исчезали болевые контрактуры. Грязи оказывали анальгетическое, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшали обменно-трофические процессы. Кроме того, использование пелоидов в раннем восстановительном периоде после операции остеосинтеза усиливает регенераторные процессы в костной ткани [17].

Грязелечение способствует ускорению свертывания крови [8, 9]. После курса грязелечения у здоровых животных уменьшается количество свободного гепарина в крови. Исследования белорусских ученых показали гемостатическое влияние сапропелей различного физико-химического состава: карбонатных, кремнеземистых и органических. В ходе эксперимента удалось выявить определенную зависимость коагуляционной активности крови от состава сапропелей: карбонатные и кремнеземистые повышают свертываемость крови, а органические уменьшают ее. В механизме действия грязевых процедур имеет место непосредственное влияние пелоидов на факторы свертывания, что убедительно продемонстрировали опыты in vitro. Так, водорастворимые вытяжки сапропелей, как и нативные карбонатные сапропели, обладают гиперкоагуляционным эффектом. Они уменьшают время рекальцификации, протромбиновое и тромбиновое время, свободный гепарин и повышают толерантность плазмы к гепарину [10]. Грязелечение широко применяется в комплексном лечении различных заболеваний, в том числе и при наличии сопутствующих нарушений функции свертывания крови.

Таким образом, лечение больных гемофилией – комплексная проблема. Для ее решения наряду с заместительной терапии препаратами факторов свертывания крови необходимо включать физиотерапевтические методы лечения. Применение физиотерапевтических методов на различных этапах кровоизлияний позволит ускорить процессы реабсорбции крови из полостей суставов и гематом, провести нетоксичное немедикаментозное обезболивание, снизить трансфузионную нагрузку на пациента, и таким образом приведет к восстановлению функциональной активности пациентов в более ранние сроки. Вышеперечисленные методики разрозненно и эпизодически применяются при устранении последствий гемартрозов у больных гемофилией, однако их оптимальное сочетание, дозирование и режимы не установлены для этой категории больных. Определить наиболее целесообразные режимы физиотерапии и их сочетание помогут дальнейшие клинические исследования в этой области.

Нет комментариев. Ваш будет первым!