Anketa

Agar qarindoshingiz kassallikga chalingan bo'lsa, o'ning nomidan to'ldirishingiz mumkin.

Ismi sharifi
(siz bilan qanday bog'lanish mumkin)

Tug'ilgan yili

Nogironlik guruhi
(bo'lsa agar)

Manzil
(faqat viloyat va tuman, shahar, qishloq)

Telefon raqami

Ta'lim
(bo'lsa agar)

Diagnozni ko'rsating
(gemofiliya, Villebrand kasalligi yoki antiqa koagulopatiyaning turi)

Bolalaringiz bor mi?
(nechta, o'g'il yoki qiz)

Ha

Yo'q

Oilada birinchi bemor

Merosxo'r

Bo'g'inlaringizni xirurgik usuli bilan davolash kerak mi?
(qaysi bo'g'inlarni, ko'rsating)

Ha

Yo'q

Ishlaysiz mi?

Ha

Yo'q

Jamiyat ishida yordam berish istaysiz mi?

Ha

Yo'q

Davlat tomonidan sotib olingan yoki gumanitar faktorni bepul olganmisiz?
(ha bo'lsa, o'tgan 3 yil davomida nechta flakon)

Ha

Yo'q

Faktorni sotib olasiz mi?
(ha bo'lsa, o'tgan 3 yil davomida nechta flakon)

Ha

Yo'q

Gar bilsangiz, iltimos barcha olingan dorilarning tijorat nomlarni yozing (Oktanat, Emoklot va hokazo)

Krio yo plazmani kasalxonada olganmisiz?
(ha bo'lsa, o'tgan 3 yil davomida nechta dozani)

Ha

Yo'q

Qon/krio/plazma orqali yoki kasalxonada gepatit B, C, OIV ga chalinganmisiz?

Ha

Yo'q

Kasallikni davolashga qancha pul sarflaysiz
(taxminan so'nggi 3 yil ichida)

Qo'shimcha ma'lumotlar (shart emas)